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“猝死”不属于意外伤害保险责任范围

来源:未知  作者:未知  时间:2013-08-15 07:25:01

  “猝死”不属于意外伤害保险责任范围

  作者:姜琴

  【案情】

  原告韩某某系卢某某之妻。2010年1月29日,卢某某因经营需要向江苏某农村合作银行(以下简称农合行)借款600000元并签订了一份个人担保借款合同,约定借款期限自2010年1月29日起至2010年7月15日止。同时,卢某某作为投保人和被保险人,在农合行签名了一份投保授权委托书,委托该行向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司泰州中心支公司(以下简称太平洋保险公司泰州中心支公司)投保安贷宝意外伤害保险(B款)一份,保险金额660000元,保险期限为2010年1月30日起至2010年7月29日止,指定农合行为受益人。保险费792元由卢某某直接交付给了农合行。该投保授权委托书一式三联,第一联为保险公司留存,第二联为贷款发放机构留存,第三联为委托人(借款人)留存。在该投保授权委托书特别声明栏印刷了“本人同意以下事项:1、本委托书作为本人委托贷款发放机构代表本人向中国太平洋人寿保险股份有限公司投保《安贷宝意外伤害保险B款》的证明。保险合同成立后为借款合同的附属合同,其意外死亡或残疾保险金第一受益人为与被保险人签订借款合同的贷款发放机构,在借款合同有效期内,不作变更;2、保险公司对每一借款人(被保险人)承担的意外伤害保险金给付责任以50万元为上限。3、本委托书无贷款发放机构签章无效。4、发生理赔事宜时被保险人及受益人须凭本委托书客户联领取质押在贷款机构的保险凭证。”

  2010年6月5日晚,原告在家中发现被保险人卢某某跌倒在地,意识丧失,鼻腔出血,呼之不应,遂拨打120急送至医院抢救,但被保险人卢某某却未能抢救生还,被姜堰市人民医院临床诊断为“猝死”。

  2010年7月15日,因卢某某与姜堰农村合作银行签订的借款合同到期,原告向农合行偿还了全部的贷款本息。

  2010年6月25日原告向被告申请支付保险金。被告于同年7月20日向原告支付60000元。同日,被告又以被保险人卢某某“猝死”不属于保险责任范围向原告作出拒绝理赔通知书。

  另查明,安贷宝意外伤害保险条款(B款)简介中载明,保险责任为“若被保险人在保险期间内遭受意外伤害,自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因身故,本公司按保险单所载保险金额给付身故保险金”,该条款简介同时列举了16种责任免除的情形。简介第四条载明,无论被保险人持有几份本保险,本公司对其承担的意外伤害身故或残疾保险金的给付责任以人民币伍拾万元为限,请勿重复购买本保险。第六条载明,被保险人出险后,请立即与中国太平洋人寿保险股份有限公司各地分支机构联系。

  原告请求法院判令被告立即给付原告保险金600000元并承担本案诉讼费。

  【审判】

  法院认为,投保人卢某某以自己为被保险人与被告太平洋人寿保险公司签订的安贷宝意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示,应为合法有效,依法应予以保护。保险合同生效后,双方当事人均应按照合同约定行使自己的权利并履行各自的义务。首先,本案由投保人卢某某与保险人太平洋人寿保险公司订立的险种是意外伤害保险,其保险责任是以被保险人因遭受意外伤害致使身体收到伤害致残疾或死亡为给付保险金条件,根据保监发[2004]51号文《人身保险条款存在问题示例》第三部分“一般条款存在问题示例”第24项提及:“对‘意外伤害’的释义为‘指遭受外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体收到伤害的客观条件’”,故原告向被告主张保险金,必须首先证明被保险人遭受到了诸如外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体收到伤害的意外伤害事件,但原告本人也无法查明被保险人死亡原因,原告在家中听到异常声响赶至事发现场时,被保险人已经不省人事,送至医院后就立即被诊断为“猝死”,对死亡原因未作进一步的分析、检验。保险条款中约定的“猝死”与医疗机构临床诊断未明确死亡原因的所谓“猝死”是不同的,保险合同条款中所约定的“猝死”不属于意外伤害保险的责任范围,因此,保险人对于“猝死”不属于保险合同免责条款范围不需要履行明确说明的义务。本案中,被保险人卢某某死因不明,原告无法举证证明卢志峰系遭受“外来的、非本意的、突然(突发)的、非疾病的使身体收到伤害的意外伤害事件”导致死亡,故原告请求保险人承担给付意外伤害保险金的保险责任,显然证据不足。保险人也无法查明被保险人“猝死”的真正原因,故由保险人在此情形下给付保险金不符合公平原则。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十四条的规定,判决:驳回原告韩丽敏的诉讼请求。

  宣判后,原告韩某某不服,向上级法院提起上诉,二审法院维持原判,驳回上诉。

  【评析】

  本案争议的焦点为被保险人“猝死”是否属于意外伤害保险合同中的“意外事故”,以确定保险人是否应当向原告理赔意外伤害保险的保险金。

  一、猝死是否属于保险条款约定的“意外伤害”

  意外伤害保险合同中所谓的意外事故,指的是被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使得身体受到伤害的客观事件。构成意外伤害事故必须具备以下三个条件:第一是外来性,即伤害是由于被保险人身体意外的原因造成的,比如被保险人遭遇车祸而致死、致残。如果是被保险人自身疾病导致死亡,则不属于意外事故;第二是突发性,即伤害是由于突然发生的事故所引起的,这一点排除了在较长时间范围内缓慢发生的伤害,比如职业病,便不属于意外伤害;第三是偶然性,即意外事故必须是被保险人自身不能预见并排斥其发生的事故。只有导致被保险人的死亡或者残疾的原因是符合以上三个条件造成的“意外事故”,保险人才负有向权利人给付意外伤害保险金的责任。

  猝死,是指自然发生、出乎意外的死亡。世界卫生组织将发病后6个小时内死亡者定义为猝死。而1979年国际心脏病学会、美国心脏学会以及1970年世界卫生组织定义的猝死为:急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。由此可见,猝死只是死亡的表现形式,而非死亡的原因。导致猝死的原因,可能是因为病理性的原因导致,也有可能是由于非病理性的原因导致(尽管病理性原因造成猝死的可能性非常大)。保监会曾经在《关于印发人身保险条款存在问题示例的通知》(保监发[2004]51号文件2004年5月14日)中提到了“非病理性猝死”。而非病理性猝死并未排除在意外伤害保险的责任范围之外。因此需要对猝死的原因进行进一步鉴定或分析,才能最终确定是否属于意外伤害的范围。需要强调的是,猝死虽然属于日常生活经验中的“意外”死亡,但它与意外伤害保险条款中的“意外”定义是不同的,前者强调的是出乎预料、没有预见,具有突然性,后者则应具备外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要素。

  二、原告对被保险人身故系意外伤害导致负举证责任

  根据民事诉讼证据规则,在民事诉讼中,当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的由负有举证责任的当事人承担不利后果。举证责任分为形式意义上的举证责任和实质意义上的举证责任。形式意义上的举证责任,又称提供证据责任,是指当事人根据辩论主义原则的要求,在诉讼中提出主张后必须向法院提供证据的责任。实质意义上的举证责任,又称证明责任、确认责任,是指当事人对自己所主张的要件事实真伪不明时,所应当承担的一种败诉风险。

  证明责任是法官对真伪不明克服的手段,它也可以说是对真伪不明的风险分配。当就某一争议事实原告与被告都提供证据举证时,法官应就双方的举证进行判断。判断的结果有三:一是争议事实得到证实,则原告主张为真;二是争议事实得到反面证实,则被告主张为真;三是双方提供的证据不相上下,争议事实无法查清,即处于真伪不明状态,此时法官不能拒绝裁判,也不能任意裁判,而应当适用举证责任分配法则,判决负有举证责任的一方当事人承担败诉的后果。

  在保险理赔案件中,被保险人、受益人应当就请求权成立的要件事实承担举证责任,例如保险事故的发生、损害的发生、保险事故与损害之间的因果关系等;而保险人在抗辩时,否认保险金请求权的,就应当就该权利不成立,受阻碍或者消灭的事实负担举证责任。例如证明发生的损害是不属于保险合同承保的危险、保险合同无效或被撤销,诉讼请求已经超出诉讼时效等。

  本案原告提起意外伤害保险金请求权之诉,仅能证明被保险人在保险人处投保了意外伤害保险,保险期间内被保险人猝死,但不能证明被保险人猝死是因为意外伤害事故导致,因此应承担败诉的诉讼风险。

  综上,针对本案,原告没有针对其诉讼请求提供出与“意外伤害”相关联的证据,人民法院作出驳回其诉讼请求的判决是正确的。

  作者单位:泰州市海陵区人民法院

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