（2011）普民二(商)初字第252号保险合同判决书

上海某物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市普陀支公司保险合同纠纷一案

上海市普陀区人民法院
民事判决书
（2011）普民二(商)初字第252号
原告上海某物流有限公司
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市普陀支公司
原告上海某物流有限公司与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市普陀支公司保险合同纠纷一案，本院于2011年3月11日受理后，依法适用简易程序，由审判员梁元独任审理，并于2011年5月31日公开开庭进行了审理。后因案情审理需要，本院依法组成合议庭，于2011年7月21日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人施雄，被告的委托代理人张杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告上海某物流有限公司诉称，原告通过代理人向被告购买了交强险和第三者责任险、不计免赔等多项商业险种，有效期至2008年9月。原告被保险车辆于2008年7月出了险。经闵行法院判决原告赔偿37679.60元。原告赔付后向被告提出理赔，但被告只赔偿了10310.62元，余额27368.98元未予赔付，故原告起诉至法院，请求判令：1、被告理赔27368.98元；2、诉讼费由被告承担。
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市普陀支公司辩称，原告的诉讼请求中有23893.77元超出医保范围，根据双方的保险条款第二十五条第二款约定，对超出医保范围的医疗费保险公司不承担赔偿责任,对此保险代理人及保单上均作出提示。对于应赔部分中有1745.62元，因原告不愿意提供出院小结曾同意扣除,故被告只应支付1729.59元。
针对被告辩称,原告表示,原告是通过代理人购买保险的，在支付保险费后，才收到保单，当时没有注意条款内容，被告也没有特别告知,起诉后,原告才知道超出医保范围不理赔,但还是对保险条款第二十五条第二款含义不理解。对于被告所述原告曾同意扣除10%理赔款1745.62元并无异议,现在还是同意扣除。
经审理查明，2007年9月20日,案外人上海雄飞货物运输代理有限公司为厢式运输车向被告投保交强险、商业险。保险期间均为2007年9月21日零时至2008年9月20日二十四时止。其中商业险保险单规定,“机动车辆损失保险(A)，保险金额责任限额为39060元，保险费为474.75元;第三者责任保险（B），保险金额责任限额为20万元，保险费为1089.20元;车上人员责任险（D1）（司），保险金额责任限额为2万元/座，保险费为64.40元;车上人员责任险（D1）(乘)，保险金额责任限额为2万元/座，保险费为39.20元;不计免赔率特约条款（M）覆盖A/B/D1/D1，保险费为250.13元;保险费合计为1917.68元”。重要提示一栏第2条规定“收到本保险单、承保险种对应的保险条款后，请立即核对，如有不符或疏漏，请在48小时内通知保险人并办理变更或补充手续；超过48小时未通知的，视为投保人无异议”。第3条规定“请详细阅读承保险种对应的保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”。机动车第三者责任保险条款第二十五条第二款约定，“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。案外人上海雄飞货物运输代理有限公司按约向被告支付了保险费。
2008年7月16日，被告出具批单，内容为经当事人双方协商一致,机动车辆进行以下变更,变更时间自2008年07月17日起至2008年9月20日止,被保险人上海雄飞货物运输代理有限公司变更为上海某物流有限公司，保险车辆为沪G26232货车。
2008年7月21日，原告所有的牌号为沪G26232的货车与案外人费家勤所骑的三轮车在北青路相撞，导致费家勤受伤。费家勤提起诉讼。上海市闵行区法院为此做出了（2010）闵民一（民）初字第10050号民事判决，认定：被告在机动车交通事故责任强制保险的限额内赔偿费家勤71104.35元,超出限额部分合计为37679.60元由原告向费家勤赔偿。判决生效后,原告向费家勤赔偿37679.60元,遂要求被告理赔该款。被告赔偿了10310.62元，余额27368.98元未予赔付。27368.98元中有23893.77元属非医保范围。
以上事实由原告提供的《保险单》、《保险批单》、《民事判决书》、《收据》，被告提供的《机动车第三者责任保险条款》、《住院病人费用明细单》、《收费票据》、《机动车辆保险出险通知书及索赔申请书》以及原、被告庭审中的陈述为证。
本案争议焦点：被告是否可依据保险条款第二十五条第二款约定内容拒绝理赔。本院认为，根据保险法第十七条的规定:“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，这是法定的告知义务，本案中，被告没有证据证明已向保险人作出明确解释，只是在保险单的重要提示一栏第2、3条中提示保险人阅读、核对保险条款，这并不能证明被告已向原告释明了机动车第三者责任保险条款第二十五条第二款约定包含“医保外用药不予理赔”即免除保险人责任的涵义，因此该保险合同第二十五条第二款即使可以理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力，故被告拒绝理赔的抗辩理由，本院不予采纳。对于原告主张的理赔费用，原告实际已支付给受害人，且被告没有充分证据证明这些费用发生是不合理，故原告的诉请本院予以支持，鉴于原告同意扣除1745.62元，故被告应付原告25623.36元。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，判决如下：
被告中国人民财产保险股份有限公司上海市普陀支公司应于本判决生效后10日内支付原告上海某物流有限公司保险赔偿金人民币25623.36元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币484元（原告预付），由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 朱巧凤
审 判 员 梁元
代理审判员 杨文君
书 记 员 管惠颖