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李小勇律师
江苏钟山明镜(宿迁)律师事务所
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保险理赔全指南

来源:未知  作者:未知  时间:2012-12-04 14:58:24

  一、理赔申请要求

  (一)报案方式:网点柜面、电话(报案电话详见附表1)、传真等。

  (二)申请人

  1、被保险人

  2、监护人

  3、受益人—保险单指定受益人;

  4、法定继承人—保单未指定受益人,身故保险金作为遗产分配。原则:我国遗产继承可分为遗嘱继承和法定继承两种。遗嘱继承优先于法定继承。法定继承顺序:

  (1)第一顺序:配偶、子女、父母

  (2)第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母

  以上申请人均可以委托代理人办理申请理赔事宜。

  (三)报案时间

  1、一般按照各险种的条款具体要求

  2、公司要求:在本公司指定或认可的医院治疗(指定和认可的医院见附表1),要在3日内通知本公司;被保险人身故,须在24在小时内通知本公司,待本公司查勘后再善后处理。

  (四)索赔时效

  索赔时效的起始时间是自对保险人具有请求给付保险金权利人知道保险事故发生之日起。

  1、人寿保险索赔时效为5年;

  2、除人寿保险以外的人身保险索赔时效为2年。

  二、对客户提供单证、资料的要求

  (一)一个理赔案件,应收取客户的单证、资料包括:

  1、保单资料;

  2、客户身份资料;

  3、填写单证资料;

  4、相关证明资料。

  (二)以上所提供的单证、资料要求齐全、真实、清楚,提供复印件应提供原件供柜面人员核对。

  (三)正常续保的,含有疾病保险责任的险种保单,由于疾病原因造成的保险金给付,出险在观察期内的,需提供上一年度所承保的保单。

  三、死亡给付

  (一)不同死亡原因造成的保险事故,死亡给付时共同所需的一般资料

  1、理赔申请书;

  2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证;

  3、受益人的身份证明或继承人身份证明和关系证明;

  4、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明;

  5、户籍注销证明或殡葬证明;

  6、本公司认为必要的其它文件。

  (二)不同死亡原因造成的保险事故,死亡给付时所需的个别资料

  1、意外伤害死亡给付

  Ø 意外伤害死亡原因证明(医学死亡证明)

  Ø 交警部门《道路交通事故责任认定书》

  Ø 工伤死亡事故处理证明

  Ø 刑事案件,公安部门出具案情证明

  Ø 必要时尸体检验报告

  2、疾病死亡

  Ø 医学死亡证明书(第二联)

  Ø 必要时尸体检验报告

  3、宣告死亡

  Ø 人民法院宣告死亡的判决书

  4、自杀死亡给付

  Ø 死亡原因证明

  Ø 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》

  Ø 公安刑侦部门出具的案情证明

  Ø 必要时尸体检验报告

  (三)死亡给付注意事项

  1、境外死亡:应出具所在国使领馆或当地政府机构确认的有效书面死亡证明材料

  2、保险责任范围内的自杀,可按疾病死亡处理

  3、按《保险法》规定二年内自杀身亡者不负保险责任

  4、宣告死亡

  (1)宣告死亡的认定:

  Ø 公民下落不明满4年的;意外事故下落不明满2年或经有关机关证明该公民不可能生存的

  Ø 经利害关系人申请

  Ø 人民法院依照法定程序宣告

  (2)人民法院宣告死亡之日为出险时间

  (3)经证实被保险生还,应追回已给付的保险金

  (4)下落不明满4年的被保险人宣告死亡,按疾病死亡给付;因意外事故下落不明满2年或被证明不可能生存的宣告死亡,可按意外死亡给付

  四、健康险给付

  (一)不同出险原因造成的保险事故,健康险给付时共同所需的一般资料

  1、理赔申请书;

  2、保险合同和最后一次保险费的缴费凭证;

  3、出院小结、住院费用收据原件、住院病人明细结帐清单或医嘱单、转院证明等 ;

  4、被保险人的身份证明;

  5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明;

  6、本公司认为必要的其它材料。

  (二)不同死亡原因造成的保险事故,健康险给付时所需的个别资料。

  1、医疗费用

  Ø 出院小结、住院费用收据原件、住院病人明细结帐清单或医嘱单、转院证明等。如果承保意外医疗门诊保险需提供门诊病历及原始医疗门诊收据及费用明细。

  Ø 如果意外医疗费用,需提供发生意外事故的证明材料,如由劳动部门出具的工伤事故鉴定书、由公安部门出具的道路交通事故责任认定书或刑事案件证明书、由卫生防疫部门出具的中毒事故证明材料等。

  2、重大疾病

  被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病有关的各项生化检查报告。

  (三)健康险给付注意事项

  1、医疗费用给付

  Ø 要在公司指定或认可的医疗机构治疗;

  Ø 如需转非指定医院治疗,需持转院诊断证明到本公司申请,同意后方可转院;

  Ø 需异地治疗的,要到大连市卫生局开具转诊证明,经本公司同意后方可到异地住院治疗;

  Ø 第三者责任造成的医疗费用,公司不承担,具体按照险种条款执行;

  Ø 因意外事故在外地或非指定医院诊治的需出具医院的急诊证明或病历上加盖急诊章。

  2、重大疾病给付必要时被保险人应到公司指定的医院进行复查。

  五、残疾给付

  (一)残疾给付所需资料

  1、理赔申请书;

  2、保险合同及最近一次保险费的缴费凭证;

  3、被保险人的身份证明;

  4、本公司指定或认可的医疗机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书;

  5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明;

  6、本公司认为必要的其它文件。

  (二)残疾给付注意事顶

  1、残疾(身体高度残疾)的评残鉴定:被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾(高度残疾),应在治疗结束后,由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人遭受意外伤害或患病之日起一百八十日内治疗仍未结束,按第一百八十日的身体情况进行鉴定。

  2、残疾给付标准在不同时期的条款中所列项目和标准各有所不同,因此在执行中应以条款约定为准。

  六、豁免保费

  (一)豁免保费所需资料

  1、理赔申请书;

  2、保险合同和最近一次保险费的缴费凭证;

  3、 投保人死亡、高度残疾或被保险人患重大疾病的有效证明;

  4、被保险人和投保人的身份证明;

  5、委托他人时应出具《理赔委托书》及委托人、受托人的身份证明;

  6、如为监护人,应提供监护人的身份证明以及与被保险人的关系证明;

  7、本公司认为必要的其它文件。

  (二)注意事项

  1、豁免条件

  Ø 条款约定的对于为子女投保的投保人死亡或高度残疾。(如国寿英才少儿保险、儿童保险)

  Ø 条款约定的,对于被保险人患重大疾病或高度残疾。(如重大疾病终身保险、康宁终身保险、97版鸿寿养老金保险)

  2、豁免保费开始时间:出险时间之后的第一交费日开始豁免。


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