宿迁律师：如何理解保险合同中的“意外死亡”

　　如何理解保险合同中的“意外死亡”

　　作者：张 建

　　事件回放

　　2002年11月，我市某县某公司以140位职工作为被保险人，与某保险公司签订了人身意外伤害综合保险合同，并交纳了保险费用。合同约定保险责任有效期为1年，自2002年11月30日起计算;在保险责任有效期间内，被保险人因遭受意外伤害而死的，由保险公司按照约定给付保险金6万元。

　　2003年8月31日上午8时许，该公司职工闻某因腹部疼痛至该县魏某开办的诊所就诊。魏某按胃病为闻某混合注射了三种药物，五六分钟后闻某病情加重，不久后在诊所死亡。法医鉴定认定，闻某符合在诊疗过程中因冠状动脉粥样硬化性心脏病并发急性胰腺炎死亡。另经某医科大学鉴定认为，闻某有冠心病等潜在性病理基础，由于不正确的医疗处置导致其心源性猝死发生，应属医疗意外。公安机关查明，魏某未取得医师职业资格及医疗机构执业许可证而非法开设诊所行医。2004年3月，魏某被法院以非法行医罪判处有期徒刑十年，剥夺政治权利三年，并处罚金2000元，赔偿死者家人生活费、丧葬费8922元。

　　死者之妻谢某依据保险合同向某保险公司申请赔付人身意外伤害保险金6万元。保险公司认为该事故不在合同约定的保险责任范围内，做出拒赔决定。谢某诉至县法院要求保险公司赔偿。

　　争议焦点

　　本案的争议焦点为：被保险人闻某的死亡是否属于保险合同约定的保险责任范围内的保险事故，即被保险人的死亡是否因为遭受意外伤害而导致的，被告保险公司应否承担保险责任、支付保险金。

　　谢某认为，“意外”就是指主观上不能预见、也不希望发生的情况。闻某的死亡系魏某误诊误治所致，闻某并不知道魏某系非法行医，而闻某显然不会希望自己被误诊误治，因此闻某属于意外死亡。保险公司则认为，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,而闻某因疾病死亡，且某医科大学作出了闻某死亡属医疗意外的鉴定结论，其死亡不是医务人员和现代医学所能预见和避免的。该案医疗意外属于疾病原因所造成，不属保险合同约定的意外死亡。

　　法院审理认为，魏某非法行医的行为延误了闻某的及时治疗，且对闻某病情诊断错误、医疗处置不当，是造成闻某死亡的主要原因，魏某的非法行医的犯罪行为与闻某的死亡有着直接的因果关系;同时，该保险事故也非闻某所预见、所期待的伤害事故，属于法律上的意外伤害事故范畴。据此拟判决被告保险公司赔偿原告谢某死亡保险金6万元，后原、被告双方在判决书送达之前自愿达成调解协议，赔偿了谢某死亡保险金5.8万元。

　　评 析

　　本案系一起保险合同纠纷案，如何理解保险合同中的“意外死亡”成为解决本案的关键。判定闻某死亡这一事件究竟是否属于“意外”，应当遵循如下原则。

　　首先，寻求法律依据。《保险法》第三十一条规定，对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案在双方有严重分歧的情况下，法院否定了被告提出的依据保险合同上的对于“意外”一词的解释，做出了有利于原告的解释并依此做出判决，其判决恰是隐含了这一原则。其次，对文字的解释不仅应当依据文义本身，更应当注意该范畴所处的学科体系及语境。本案中，第一种解释的“意外”是投保人所理解的“意外”，即我们通常理解的意外;第二种解释就是保险公司单方解释的意外，其范围则较窄，对投保人明显不公;第三种解释即医疗上的意外外延最窄，闻某是一个普通的公民，在此我们显然不能要求其在签订合同时就对医学上的专业术语有所了解。故法院既未采纳保险公司所单方解释的“意外”，也没有用医学上的专业术语去理解“意外”，而是采纳了原告主张的、我们通常理解的“意外”，即法律上的“意外”。

　　本案中，闻某因病到魏某开办的诊所就诊并无过错，其客观上不可预见、主观上也并不期待侵害其生命和健康的情况发生。其死亡主要是魏某的非法行医的犯罪行为所导致，该事故应当属于保险合同约定的“意外死亡”。