（2011）漯民二终字第120号保险合同判决书

中国人民财产保险股份有限公司漯河市源汇支公司与临颍县第二人民医院保险合同纠纷一案

河南省漯河市中级人民法院
民事判决书
（2011）漯民二终字第120号
上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司漯河市源汇支公司。住所地：漯河市大学路东段。
负责人：高德志，该公司经理。
委托代理人：赵振卿，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：临颍县第二人民医院。住所地：临颍县文化路200号。
法定代表人：崔全智，该院院长。
委托代理人：韩德山，男，1964年2月14日出生，汉族，该院法律顾问。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司漯河市源汇支公司（以下简称人保财险源汇支公司）因与被上诉人临颍县第二人民医院保险合同纠纷一案，临颍县第二人民医院于2010年12月21日向临颍县人民法院提起诉讼，请求判令人保财险源汇支公司赔付其医疗责任保险金20万元、法律费用赔偿金2万元，并承担本案诉讼费用。原审法院于2011年2月23日作出（2011）临民初字第323号民事判决。人保财险源汇支公司不服原判，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2011年5月6日公开开庭进行了审理。上诉人人保财险源汇支公司的委托代理人赵振卿，被上诉人临颍县第二人民医院的委托代理人韩德山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：临颍县第二人民医院在人保财险源汇支公司投有医疗责任保险，医疗责任保险的保险单载明：医疗责任赔偿限额为每人基准赔偿限额20万元，其中精神损害每次赔偿限额为医疗责任每次赔偿限额的30%；年度累计赔偿限额为100万元；免赔额率为1000元；法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额2万元，累计赔偿限额10万元；保险期限为12个月，自2008年11月14日零时起至2009年11月13日二十四时止。医疗责任保险条款第二条规定：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第十三条规定：发生本保险责任范围内的事故后，被保险人应按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。……第十四条规定：被保险人获悉可能引起诉讼、行政处罚或仲裁时，或者接到法院传票或其他法律文书后，应立即以书面形式通知保险人。
另查明，2009年9月22日，患者郭梅荣因左肩胛下肿在临颍县第二人民医院救治时做了左肩胛下肿块切除术，引起郭梅荣失血性休克，郭梅荣向临颍县人民法院提起诉讼。中国科协司法鉴定中心就郭梅荣与临颍县第二人民医院医疗损害赔偿纠纷案作出（2010）医鉴字第6号司法鉴定意见书：临颍县第二人民医院对被鉴定人郭梅荣的诊疗行为存在过错；临颍县第二人民医院的诊疗行为与被鉴定人郭梅荣的损害后果有因果关系，医方应负完全责任。临颍县人民法院对此鉴定结论予以认定，并于2010年6月20日作出（2009）临民初字第153号民事判决书，判决临颍县第二人民医院赔偿郭梅荣各项损失费196198.48元（已扣除原来已支付的5万元），案件受理费2200元，由临颍县第二人民医院负担。现该判决已履行完毕。当临颍县第二人民医院向人保财险源汇支公司提出索赔时，人保财险源汇支公司不予赔偿，遂引起本案诉讼。庭审中，临颍县第二人民医院对司法鉴定费用8500元的诉讼请求予以放弃。
原审法院认为：临颍县第二人民医院在人保财险源汇支公司投保医疗责任保险的事实清楚，证据充分，依法予以认定。2009年9月22日患者郭梅荣因左肩胛下肿在临颍县第二人民医院救治时做了左肩胛下肿块切除术，致郭梅荣失血性休克，引起双方纠纷。经中国科协司法鉴定中心鉴定，临颍县第二人民医院对郭梅荣的诊疗行为存在过错；临颍县第二人民医院的诊疗行为与被鉴定人郭梅荣的损害后果有因果关系，应负完全责任。临颍县人民法院对此鉴定结论予以了认定，并依法作出判决。临颍县第二人民医院对郭梅荣的补偿款也已履行完毕，临颍县第二人民医院要求人保财险源汇支公司赔偿20万元的诉讼请求，没有扣除医疗责任每次索赔免赔额1000元，扣除免赔额1000元后剩余199000元没有超出其投保的医疗责任每人赔偿限额，故依法予以支持。对于人保财险源汇支公司辩称的按照医疗责任保险条款第二条的规定，本案中临颍县第二人民医院没有执业过失，保险人不应当承担保险责任，依法不予采信。法律费用临颍县第二人民医院只支出了2200元，故赔偿数额应以实际支出的2200元为依据，对其要求赔偿2万元法律费用的请求不予支持。对于人保财险源汇支公司辩称的该事故发生后，临颍县第二人民医院没有按照医疗责任保险条款第十三条、十四条的规定去执行，据此其不应赔偿问题，原审法院认为，该保险条款属于格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第四十条之规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”本案中的医疗责任保险条款第十三条、十四条符合以上规定，属无效条款，故其辩称没有法律依据，依法不予支持。原审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二十三条、第二十四条之规定，判决：人保财险源汇支公司于本判决生效后五日内赔付临颍县第二人民医院保险金201200元。案件受理费4600元，人保财险源汇支公司负担4330元，临颍县第二人民医院负担270元。
人保财险源汇支公司上诉称：本案是否属于医疗事故应由漯河市医学会做出鉴定，不应由中国科协司法鉴定中心鉴定，中国科协司法鉴定中心的鉴定结论应为无效。本案不属于保险责任，人保财险源汇支公司不应承担赔偿责任。请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回临颍县第二人民医院的诉讼请求，并由临颍县第二人民医院承担本案全部诉讼费用。
临颍县第二人民医院辩称：原审判决认定事实清楚，判决结果正确，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实除与原审查明的事实相同外，另查明：本案所涉医疗损害赔偿纠纷的患者郭梅荣，女，1935年10月25日出生，临颍县固厢人，自2005年6月28日至今一直跟随其子谷永强在北京市丰台区南苑街道东新华社区居住。
本案二审的争议焦点为：人保财险源汇支公司应否对本案所涉医疗损害承担保险责任。
本院认为：2009年4月22日，患者郭梅荣因左肩胛下肿块入住临颍县第二人民医院，于住院当日行左肩胛下肿块切除手术，引起郭梅荣失血性休克，临颍县第二人民医院不得已又于当月25日为郭梅荣行第二次手术即左肩胛下肿清除术，但二次手术非但未达止血目的，反致郭梅荣左侧血胸，后经转院行开胸手术止血方挽救了郭梅荣的生命。后双方因医疗损害赔偿发生纠纷，协商未果，郭梅荣遂向临颍县人民法院提起医疗损害赔偿之诉。该案诉讼中，就郭梅荣所受医疗损害，2009年10月12日经北京华大方瑞司法物证鉴定中心作出［2009］临鉴定第1269号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人郭梅荣的伤残程度属七级（伤残率40%）。后临颍县第二人民医院委托中国科协司法鉴定中心对其院的医疗行为是否存在过失以及其院的医疗行为与被鉴定人郭梅荣的七级伤残是否存在因果关系进行鉴定，中国科协司法鉴定中心于2010年4月20日作出［2010］医鉴字第6号《关于郭梅荣与临颍县第二人民医院医疗损害赔偿纠纷案司法鉴定意见书》，鉴定意见为：1、临颍县第二人民医院对被鉴定人郭梅荣的诊疗行为存在过错；2、临颍县第二人民医院的诊疗过错与被鉴定人郭梅荣的损害后果有因果关系，医方应负完全责任。该案经临颍县人民法院于2010年6月20日作出（2009）临民初字第153号民事判决，判决临颍县第二人民医院赔偿郭梅荣各项损失196198.48元（已扣除原来已支付的5万元），并由临颍县第二人民医院承担该案诉讼费用2200元。上述事实，有中国科协司法鉴定中心［2010］医鉴字第6号《司法鉴定意见书》以及已发生法律效力的临颍县人民法院（2009）临民初字第153号民事判决书予以证实，事实清楚，本院依法予以认定。《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”本案中，2008年11月13日临颍县第二人民医院向人保财险源汇支公司投保医疗责任保险的保险单中对医疗责任保险的赔偿限额为每人基准保险的赔偿限额20万元、免陪额1000元以及法律费用赔偿限额为每次事故赔偿限额2万元约定明确，且双方所签订保险合同的《医疗责任保险条款》中保险责任第二条约定：“在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因下列情形造成人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”临颍县第二人民医院的医务人员在为患者郭梅荣行左肩胛下肿块切除手术的诊疗活动中，因执业过失造成患者郭梅荣人身损害，临颍县第二人民医院为此赔偿郭梅荣各项损失计款246198.48元，并承担诉讼费用2200元，且涉案医疗损害发生在本案医疗责任保险合同约定的保险期限内，故作为保险人的人保财险源汇支公司理应依法按约对被保险人临颍县第二人民医院应承担的医疗损害予以赔偿，原审判决判令人保财险源汇支公司在医疗责任赔偿限额及法律费用赔偿限额内对临颍县第二人民医院因医疗过错所承担的人身损害予以赔偿，于理相通，于法有据，本院依法予以维护。人保财险源汇支公司上诉主张中国科协司法鉴定中心的鉴定结论无效以及本案不属于保险责任，没有事实根据和法律依据，本院依法不予采信。综上，人保财险源汇支公司上诉理由不足，其上诉主张本院依法不予支持。原审判决尚无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4600元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司漯河市源汇支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 石笑云
审 判 员 李 刚
审 判 员 王路明

二○一一年五月十日

书 记 员 田 甜