（2011）济中民三终字第43号保险合同判决书

上诉人王思会与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称河南平安人寿公司）保险合同纠纷一案
——河南省济源中级人民法院(2011-6-16)
上诉人王思会与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称河南平安人寿公司）保险合同纠纷一案

河南省济源中级人民法院
民事判决书
（2011）济中民三终字第43号
上诉人（原审原告）王思会，男，49岁。
被上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地郑州市金水区金水路226号楷林国际大厦7楼。
代表人胡永智，该公司经理。
委托代理人王久安，该公司法律顾问。
上诉人王思会与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称河南平安人寿公司）保险合同纠纷一案，王思会于2009年7月24日向济源市人民法院提起诉讼，请求判令河南平安人寿公司支付意外伤害医疗费1万元，并按残疾程度支付伤残保险金。济源市人民法院于2010年10月20日作出（2009）济民二初字第464号民事判决。王思会不服该判决提起上诉。本院于2011年4月8日受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人王思会、被上诉人河南平安人寿公司的委托代理人王久安到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：2008年6月10日，王思会在河南平安人寿公司的济源营销部为其本人投保了鸿祥(04))及附加险的人身保险合同，其中附加一年期短险，包括附加意外04(19601)保险金30000元、意外医疗04(19701)保险金10000元、住院日额07(516)5份。其中在意外医疗04(19701)保险附加特别说明第7项中明确记载医疗费用保险适用于补偿原则。补偿原则是指若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、农村合作医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等)取得补偿。保险人在各项保险金的保险限额内对剩余部分承担保险责任。王思会在附加特别说明上也亲笔签字表示认可。在附加意外伤害04(19601)保险(2004)条款2.2保险责任中明确约定：被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本附加险合同所附“残疾程度与给付比例表”所列伤残程度之一者，保险人按表中所列给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金，而所附“残疾程度与给付比例表”中给付伤残保险金的最低伤残程度为七级，明确记载为：一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小拇指中有两个或两个以上手指缺失的，一手拇指及食指机能完全丧失的。附加一年期短险期限从2008年6月11日零时至2009年6月10日24时，王思会也缴纳了保险费。2009年3月13日10时左右，王思会在济源市耐火炉业公司上班时，发生意外事故，导致右手中指、环指离断小指挤压伤，经济源市人民医院诊断为：1、右中指不全离断伤；2、右环指脱套离断伤；3、右小指挤压伤。共花去医疗费12982.6元。事故发生后，王思会于2009年5月5日向河南平安人寿公司提出理赔申请，并提供了其单位出具的意外伤害事故证明一份，病历、医疗费复印件等申请理赔材料，河南平安人寿公司于2009年5月12日下达理赔决定通知书，只理赔住院日额2100元，但对医疗保险部分和意外伤害保险部分以王思会不能提交医院出具的医疗费原件以及王思会的伤情达不到约定伤残程度为由拒绝赔付医疗保险金和伤残保险金。另经查明：保险事故发生后，王思会一方面持其单位出具的意外伤害事故证明，病历、医疗费复印件等申请理赔材料要求河南平安人寿公司理赔，另一方面又持医疗费原件走工伤保险途径要求理赔。2009年8月，经济源市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残等级程度为八级伤残。2009年10月，济源市社会医疗保险中心工伤科将其住院医疗费12982．63元、一次性伤残补助金8323.3元，共计21303.6元(其中不合理费用2.31元)足额支付给王思会单位济源市耐火炉业公司(根据只对单位不对个人的原则)。济源市耐火炉业公司也支付王思会完毕。
原审法院认为：王思会、河南平安人寿公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同，应受法律保护。合同签订后，王思会按照合同约定足额缴纳了保险费，后王思会在保险期间内受伤，要求河南平安人寿公司依法支付意外伤害医疗费10000元、并按残疾程度支付伤残保险金，河南平安人寿公司辩称王思会在其处投保的意外医疗险属于补偿型医疗保险，王思会医疗费已经通过社会医疗保险途径解决，其不应再承担理赔责任，另外王思会的伤残等级不符合合同条款约定，其也不应承担理赔责任。在庭审中，王思会对其在意外医疗04(19701)保险附加特别说明上亲笔签字表示认可，说明王思会、河南平安人寿公司对合同条款所约定的补偿原则无异议，按照合同约定，河南平安人寿公司就只应该在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任。本案中王思会所支付的医疗费用12982.63元已经通过济源市社会医疗保险中心得到补偿。故王思会要求河南平安人寿公司支付其意外医疗保险金12982.63元，原审法院对此不予支持。另王思会要求对其伤残情况进行评定并予以支付意外伤害保险理赔金，因其伤情已经济源市劳动能力鉴定委员会鉴定其伤残等级程度为八级伤残，王思会的伤残等级不符合合同约定的理赔范围，故对王思会的该项诉讼请求，原审法院不予支持。原审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王思会的诉讼请求。案件受理费50元，由王思会承担。
王思会上诉称：本案中，保险合同没有约定王思会受到意外伤害在他处获得赔偿或者理赔后，保险公司可以免责。在没有合同依据和法律依据的情况下，保险公司不能依据保险补偿原则拒绝理赔。王思会属于残疾人，保险公司应当支付王思会残疾保险金。请求改判支持其一审诉讼请求。
河南平安人寿公司辩称：《健康保险管理办法》明确规定人身保险中的费用型医疗保险适用补偿原则，因此河南平安人寿公司在意外伤害保险中采用补偿原则合法有据。因此，王思会已从其他渠道获得医疗费的补偿后，不得再向河南平安人寿公司要求支付医疗费。王思会的伤残等级不属于保险合同约定保险责任范围，河南平安人寿公司不应当给付王思会伤残保险金。
本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。
本院认为：王思会、河南平安人寿公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的有关规定，为有效合同，应受法律保护。双方在合同中约定适用补偿原则，即河南平安人寿公司对王思会的医疗费通过其他途径不能得到赔偿的部分承担保险责任，应从其约定。王思会要求河南平安人寿公司对其已得到赔偿的部分承担保险责任，本院不予支持。对照济源市人民医院的出院证和河南平安人寿公司的残疾程度给付比例表，可以看出王思会的伤情未达到约定的赔偿标准，故王思会无权要求河南平安人寿公司赔偿。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由王思会负担。
本判决为终审判决。
审判长黄存智
审判员闫志强
代理审判员商敏
二○一一年六月十六日
书记员杨峥